14سال چشم انتظاری ساکنین محله پشت بنیاد برای حداقل امکانات شهری در لنده+تصاویر

به گزارش خبرلنده، مجموعه‌ای از عوامل مادی و انسانی دست به دست هم داده و زمینه، شرایط و بستری را فراهم می‌نمایند كه منجر به وقوع حادثه می‌شود و كار اپراتور و نقش اپراتور در وقوع آن، تنها یكی از این موارد است. متاسفانه در اغلب موارد برای پیشگیری از حوادث، سیستم مدیریت كه می‌تواند علت اصلی و بنیادین عدم انطباق باشد، فراموش شده و اصلاح نمی‌گردد؛ بلكه در نهایت یك روش اجرایی یا دستورالعمل، بازنگری و یا بازنویسی شده و به اپراتوران آموزش داده می‌شود كه كارساز نخواهد بود و سیستم مدیریت كه مقصر اصلی است همچنان بدون تغییر باقی می‌ماند.
مطابق مدل دومینو، حوادث از یك زنجیره وقایع پیایی شكل می‌گیرند. زنجیره حوادث در این مدل مانند دومینوی پنج قطعه‌ای است كه قطعات آن در نزدیكی یكدیگر جا گرفته‌اند و با افتادن هر قطعه، قطعه دیگر هم می‌افتد. پیشینه و محیط اجتماعی، ضعف‌های فردی، اعمال و شرایط ناایمن، وقوع حادثه و ایجاد خسارات، قطعات پنجگانه این دومینو می‌باشند.
رویکردهای مختلفی از قبیل رویکردهای مهندسی ، رویکردهای فردی و رویکردهای سازمانی برای وقوع خطای انسانی و وقوع حوادث موجود میباشد .در این باب به توضیح مختصری در مورد رویکرد سازمانی میپردازیم .
    این رویکرد بر این نکته توجه دارد که تصمیمهای نادرست مدیریت، شرایطی را پدید می آورد که زمینه بروز خطای انسانی را فراهم می کند. رویکرد سازمانی از دهه 80 میلادی مورد توجه قرار گرفت. مدل پنیر سوییسی به خوبی بیانگر تاثیر سازمان بر بروز خطای انسانی است. این مدل بوسیله ریزن (reason) پیشنهاد شده است و برخی آن را مدل دومینوی مدرن می دانند. ریزن در این مدل نشان می دهد که خطای انسانی یک علت بی واسطه در بروز حادثه است.  ولی همین علت خود معلول علل دیگر است. در این مدل، هریک از بخشهایی که می توانند مانع از بروز حادثه شود به شکل یک برش از پنیر سوئیسی می شوند. هر برش دارای حفراتی است که بیانگر نقص های موجود در آن بخش است. هر گاه این لایه ها بگونه ای قرار بگیرند که برخی از این حفره ها بتوانند در یک راستا قرار بگیرند راه بروز حادثه فراهم می شود.
ریزن خطاهایی را که مربوط به اپراتور می شود، خطای فعال می نامد. هنگام بروز حادثه ، نخستین موضوعی که توجه بررسی کننده را بر می انگیزد، همین خطا است ولی باید توجه داشت که خطاهای دیگری در سیستم وجود دارد که ممکن است سالها بصورت نهفته باشند و تنها در ترکیب با یکی از خطاهای فعال بروز کنند. این خطاها خطای نهان نامیده می شوند که در راس همه آنها خطای سازمانی قرار گرفته است.

همان طوری که مشخص است انسان به عنوان جزیی از یک سیستم تولیدی دارای اهمیت ویژه ای است، ولی امکان خطا در اعمال انسانی نیز وجود دارد.
اما با توجه به توضیحات ذکر شده، حادثه سرنگونی هواپیمای مسافربری اوکراینی مطابق گزارشات ارائه شده توسط سردار حاجی زاده در مصاحبه تلویزیونی و نیز با توجه  به مدل دومینو و مدل پنیر سویسی بسادگی میتوان دریافت که این حادثه در پی یک رویکرد سازمانی و یک خطای مدیریتی بوقوع پیوسته است . شاید برخی کارشناسان معتقد به خطای سیستمی (فنی) باشند اما باید گفت سیستم های حساس و هوشمند متناسب با الگوریتم و برنامه ای که دارند عمل میکنند ، اگر اشتباه در تشخیص سیستم تشخیص پدافندی باشد آنگاه میتوان گفت نقص سیستمی بوده است . خطای اپراتوری درصورت اینکه تشخیص با اپراتور باشد ممکن است رخ دهد اما با توجه به ماهیت این نوع سیستم ها تشخیص به عهده اپراتور نمیباشد و اپراتور موظف به اجرای دستورالعمل ها در هنگام دریافت سیگنال از سیستم میباشد،بنابراین این خطا نمیتواند خطای اپراتوری باشد .
با توجه به مراحل وقوع حادثه و تحلیل با مدل دمینو ومدل پنیر سویسی  در میابیم که علت در کجا نهفته است :
1-    عملیات ترور و شهادت سردار سلیمانی توسط امریکای جنایت کار
2-    اعلام انتقام و واکنش ایران در مقابل این حرکت خبیث و ناجوانمردانه
3-    اعلام پاسخ متقابل امریکا به حمله به مراکز متعددی در ایران در صورت حمله از طرف ایران
4-    برنامه ریزی جهت پاسخ به ترور شهید سردار سلیمانی
5-    تقویت سامانه پدافندی تهران بزرگ
6-     درخواست لغو پروازها بر فراز آسمان ایران
7-    هدف قرار گرفتن پایگاه امریکا در عراق
8-    فعال شدن سامانه پدافندی بعد از وقوع حمله به پایگاه آمریکا در عراق
9-    عدم لغو پروازها
10-    حرکت پرواز تهران –کیف  و قرارگرفتن در شعاع تشخیص سامانه پدافندی
11-    سرنگونی هواپیما
12-    اعلام سرنگونی هواپیما توسط فرمانده هوا و فضا به مسولین بالاتر در روز حادثه  
13-    عدم اعلام علت سقوط هواپیما تا پایان نتایج تحقیقات نظامی

با توجه به اینکه مراحل ذکر شده همه بصورت دمینووار صورت پذیرفت و  منجر به وقوع حادثه تلخ گردید و براحتی میتوان دریافت که عدم لغو پروازها میتواند دلیل اصلی سرنگونی هواپیمای مسافربری در آن شرایط باشد . که به نظر بنده این مورد بدلیل اینکه وجود پرواز در داخل کشور میتواند یک عامل بازدارنده برای حمله دشمن با تجهیزات موشکی باشد و یا بعبارتی قصد استفاده از این عامل بعنوان یک لایه ی بازدارنده بوده است ،که خود یک خطای بزرگ بوده است .

اما نکته اصلی پذیرش مسولیت حادثه توسط فردی است که قبلا تمام این مراحل را پیشبینی و برنامه ریزی نموده است و حتی درخواست لغو پرواز و به اصطلاح پاک بودن آسمان از پرواز را درخواست نموده است  اما در عین حال مقامات ارشدتر این درخواست را نادیده گرفتند. با این حال سردار حاجی زاده با شجاعت مسولیت کاری را پذیرفت که عملا هیچ قصوری در آن نداشته است و بهتر بود این عذرخواهی توسط تیمی که لغو پرواز را نپذیرفت انجام میشد .
خداند به رهبر عزیز و خانواده آن عزیزان شهید و ملت بزرگ ایران و سردار حاجی زاده عزیز صبری جزیل عطا فرماید .
سید هدایت الله شریعتی مهر
متخصص و فعال در سطح ملی -حوزه مدیریت بحران ،مدیریت ریسک